Dziwnów, dnia................................200....roku

Nazwa właściciela/zarządcy obiektu/terenu

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez .......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/ nazwa organizatora)
z siedzibą.......................................................................................................................................
(adres organizatora imprezy)
imprezy pn.....................................................................................................................................
w dniu...........................................w godz. ..................................                                                       w zarządzanym obiekcie..........................................................................
położonym w …………………….. przy ul. ...........................................
Ponadto oświadczam, że w/w obiekt spełnia wymogi określone w przepisach prawa budowlanego, w przepisach sanitarnych i przepisach dotyczących ochrony przeciwpożarowej, posiada tym samym zezwolenia wydane przez właściwe służby :
1. pozwolenie na użytkowanie wydane przez...............................................................................
.......................................................................................................................................................
Nr................................................................ z dnia........................................................................
2. odbiór techniczny służb sanitarnych dokonany przez..............................................................
.......................................................................................................................................................
Nr..............................................................z dnia...........................................................................
3. odbiór techniczny służb przeciwpożarowych dokonany przez.................................................
Nr............................................................z dnia.............................................................................

Pieczątka i czytelny podpis właściciela/zarządcy obiektu/terenu